همچنین به این دلیل که معاینات دوره ای شاغلین واحدهای صنعتی تولید یا بسته بندی مواد غذایی نیز توسط مراکز طب کار در کشور انجام می شود، آشنایی بیشتر همکاران محترم متخصص طب کار و نیز پزشکان طب کار واحدهای صنعتی با نحوه انجام معاینات این گروه از شاغلین ضروری می باشد تا با لحاظ کردن اصول این معاینات در قالب معاینات دوره ای به بهداشت مواد غذایی کمک بیشتری نمایند. در اینجا قصد بر این است تا به چند سوال پاسخ داده شود:
منظور از کارکنان و شاغلین مواد غذایی چیست؟
نتایج معاینات پزشکی این شاغلین چه میزان حساسیت در پیشگیری از آلودگی مواد غذایی دارد؟
آیا نتیجه اسمیر مدفوع به تنهایی در پیشگیری از آلودگی مواد غذایی موثر است؟
چه نکاتی باید در ارزیابی پزشکی این شاغلین توسط پزشک معاینه گر مورد توجه قرار گیرد؟
وجود چه مواردی در شاغل ، باعث منع شاغل از کار با مواد غذایی می شود؟
منظور از کارکنان و شاغلین مواد غذایی چیست؟
منظور از شاغلین مواد غذایی یا همان food handlers ، کلیه شاغلینی است که در هر گونه فعالیت های آماده سازی، بسته بندی، پخت، توزیع، انتقال و سرو مواد غذایی رو باز (unwrapped food ) دخیل هستند. بنابراین کارکنان موادغذایی گروه وسیعی را شامل می شوند ( از کارخانجات و واحدهای تولیدی مواد غذایی تا واحدهای بسته بندی ، رستورانها ، فروشگاه های مواد غذایی، آشپزخانه های صنعتی، آشپزخانه ها و آبدارخانه ها در واحدهای صنعتی و اداری )
نتایج معاینات پزشکی این شاغلین، چه میزان کارایی در پیشگیری از آلودگی مواد غذایی دارد؟
معاینه پزشکی کارکنان مواد غذایی با هدف بررسی وجود یا عدم وجود شرایط و بیماری هایی است که باعث افزایش خطر آلودگی مواد غذایی در تماس با آنها می شود. در صورتی که پزشک معاینه گر به دقت و به صورت هدفمند موارد منع کننده را در شاغل بررسی کند و در شرح حال و معاینه چنین مواردی را تشخیص دهد، می تواند کمک شایانی به پیشگیری از آلودگی مواد غذایی با ارگانیسم های بیماریزا نماید. بنابراین با شرط انجام ارزیابی هدفمند در معاینات پزشکی کارکنان مواد غذایی، کشف موارد خطر در شاغل می تواند مفید باشد ولی عدم وجود موارد منع کننده در شرح حال و معاینه تضمین کننده عدم وجود خطر و ابتلاء شاغل به این بیماری ها در آینده نیست و ممکن است علیرغم نتایج طبیعی در معاینه، شاغل در آینده و در فاصله بین معاینات دوره ای به هر کدام از موارد منع کننده مبتلا شده و خطر آلودگی مواد غذایی و انتقال به افراد جامعه افزایش یابد. به همین دلیل است که آموزش های مرتبط و دوره ای به شاغلین در رابطه با رعایت اقدامات بهداشتی مواد غذایی در محیط کار و نیز نظارت مستمر بر مراکز تهیه، تولید یا توزیع مواد غذایی از ارکان همیشگی بهداشت مواد غذایی و مهمترین اصل پیشگیری از انتقال بیماری های منتقله از راه غذا می باشد.
آیا نتیجه اسمیر مدفوع به تنهایی در پیشگیری از آلودگی مواد غذایی موثر است؟
در معاینات پزشکی شاغلین مواد غذایی که در فواصل شش ماهه انجام می شود، شرح حال و معاینه فیزیکی هدفمند و مرتبط اهمیتی به مراتب بیشتر از آزمایش مدفوع دارد. در حال حاضر در مراکز بهداشت، نوع آزمایش انجام شونده در این شاغلین، تنها آزمایش اسمیر مدفوع می باشد. این آزمایش حتی در صورت انجام سه باره آن، حساسیت بالایی در کشف همه آلودگی های میکروبی مدفوع ندارد. به عنوان مثال این آزمایش نمی تواند آلودگی های باکتریال مزمن مدفوع ( مانند ناقلین مزمن سالمونلا) را تشخیص دهد در حالیکه این آلودگی فقط با کشت مدفوع قابل شناسایی می باشد و البته یکی از مهمترین عفونت های منتقله از راه غذا به جامعه است. از طرف دیگر اسمیر مدفوع حتی موارد بسیاری از عفونت های انگلی مدفوع را نیز نمی تواند تشخیص دهد زیرا هم حساسیت آن در تشخیص این عفونت ها زیاد نیست و هم دفع کیست یا تخم این انگلها در مدفوع ممکن است به صورت متناوب باشد و بنابراین علیرغم وجود، با این آزمایش تشخیص داده نشود. بنابراین اسمیر طبیعی مدفوع همیشه بیانگر عدم وجود عفونت در شخص نیست و از اینرو اسمیر طبیعی تضمین کننده سلامت کامل شخص و عدم انتقال عفونت به مواد غذایی نمی باشد. به همین دلیل است که در برخی کشورها در آزمایشات شاغلین مواد غذایی، علاوه بر اسمیر مدفوع، کشت مدفوع از نظر ارگانیسم های مهم مانند سالمونلا نیز انجام می شود تا ناقلین مزمن شناسایی و ضمن منع آنها از تماس با مواد غذایی، تحت درمان نیز قرار گرفته و تنها در صورت بهبودی، مجاز به تماس با مواد غذایی می شوند. این موضوع تاکیدی مجدد بر اهمیت بیشتر آموزش و رعایت اقدامات و رفتارهای بهداشتی شاغل در محیط کار و نظارت بر حسن انجام اقدامات بهداشتی در اینگونه واحدهای مواد غذایی نسبت به نتایج معاینات پزشکی می باشد.
چه نکاتی باید در ارزیابی پزشکی این شاغلین توسط پزشک معاینه گر مورد توجه قرار گیرد؟
همانند معاینات شغلی در سایر گروه های شغلی، انجام معاینات پزشکی شاغلین مواد غذایی نیز باید به صورت job-specific انجام شود. ضروری است پزشک معاینه گر تمام نکات اختصاصی معاینات این شاغلین را در شرح حال و معاینه فیزیکی به دقت انجام داده و نتایج را در فرم مخصوص ثبت نماید. در صورت وجود هر کدام از موارد منع کننده، ضمن انجام اقدامات تکمیلی تشخیصی و درمانی، شاغل را تا حصول نتیجه نهایی و اطمینان از عدم وجود موارد منع کننده از فعالیت های food-handling منع نماید. شاغل زمانی می تواند کار خود را از سر بگیرد که موارد منع کننده با درمان مناسب و با تایید پزشک بر طرف شده باشد و خطر انتقال به مواد غذایی وجود نداشته باشد. آموزش دوره ای پزشکان معاینه گر در خصوص نحوه صحیح معاینه و شرح حال و نیز آشنایی با موارد منع کننده از اذامه کار این شاغلین و سپس نظارت بر حسن انجام آن حائز اهمیت بسیار در تامین اهداف این معاینات و کمک به اهداف پیشگیرانه بهداشت مواد غذایی است. مواردی که باید در شرح حال و معاینه شاغلین مواد غذایی توسط پزشک معاینه گر انجام شده و ثبت گردد در قالب فرم معاینات در لینک زیر جهت دریافت قرار داده شده است. در هر حال معاینات شاغلین مواد غذایی فقط انجام آزمایش اسمیر مدفوع نیست و ضروری است موارد لازم در شرح حال و معاینه نیز به دقت بررسی شوند چون بسیاری از موارد منع شاغل از فعالیت food handling فقط در شرح حال و معاینه فیزیکی پزشک قابل تشخیص بوده و مستقل از نتایج اسمیر مدفوع می باشد و در صورت عدم توجه به آنها تشخیص داده نشده و می تواند باعث ورود شاغل پرخطر در تماس با مواد غذایی شده و در نتیجه باعث افزایش خطر آلودگی مواد غذایی شود. در زیر نحوه شرح حال و معاینه شاغلین مواد غذایی در قالب نمونه "فرم ثبت نتایج معاینات پزشکی شاغلین مواد غذایی" به صورت لینک قابل دریافت قرار داده شده است.البته در حال حاضر در مراکز بهداشت از فرم مصوب وزارت بهداشت جهت ثبت نتایج معاینات و آزمایشات استفاده می شود.
البته ذکر این نکته ضروری است که این فرم فقط به محتوای شرح حال و معاینه شاغلین مواد غذایی با هدف پیشگیری از انتقال آلودگی میکروبی و انگلی به مواد غذایی کاربرد دارد در حالیکه شاغلین مواد غذایی با توجه به نوع فعالیتها در محیط کار با عوامل زیان آور شغلی دیگری مانند مواجهات ارگونومیک و فیزیکی ( مانند صدا و ... ) نیز ممکن است مواجهه غیرمجاز داشته باشند و نیز در معرض ابتلا به بیماریهای آلرژیک وتحریکی پوستی مانند درماتیت ها نیز باشند و بنابراین در معاینات دوره ای این شاغلین علاوه بر توجه به محتوای شرح حال و معاینه فیزیکی مندرج در فرم فوق لازم است در صورتی که مواجهات زیان آور دیگری نیز بطور غیرمجاز در محیط کار این شاغلین موجود باشد بررسی های لازم بر اساس نوع مواجهات نیز در آنها انجام شود ( بخصوص بررسی بیماریهای عضلانی اسکلتی و بیماری های پوستی).
وجود چه مواردی در شاغل ، باعث منع شاغل از فعالیت های تماسی با مواد غذایی می شود؟
مهمترین مواردی که در صورت وجود آنها، شاغل نباید تا رفع کامل آن شرایط با مواد غذایی تماس داشته باشد عبارتند از:
درصورت وجود هر کدام از موارد فوق ، شاغل برای انجام هرگونه فعالیت food-handling نامناسب بوده و تا انجام بررسی های آزمایشگاهی و پاراکلینیـکی تکمیـلی ورسیـدن به تشخیص قـطعی ، مـجاز به انجام فعـالیتهای food-handling نمی باشد. پس از تشخیص قطعی علت بیماری در صورتیکه بیماری وی از گروه بیماری های غیرمجاز باشد ،ضمن درمان مناسب برای مدت کافی نباید با مواد غذایی تماس داشته باشد. درصورتیکه بیماری وی از گروه بیماری های غیرمجاز نباشد می تواند کار خود را از سر گیرد. به عنوان مثال اگر در معاینه فارونکل یا حتی پارونیشیای حاد یا مزمن روی دست یا انگشتان وجود داشته باشد، شاغل تا زمان درمان کامل و بهبود ضایعه پوستی نباید با مواد غذایی تماس داشته باشد و یا اگر شاغل مواد غذایی مبتلا به گاستروآنتریت E.Coli شود تا 48 ساعت پس از طبیعی شدن مدفوع جهت حضور در محل کار منع مطلق دارد و بعد از آن در صورتی می تواند در محل کار مجددا کار با مواد غذایی را شروع کند که 48 ساعت پس از اتمام درمان آنتی بیوتیکی حداقل دو نمونه آزمایش مدفوع ( که به فاصله 48 ساعت از هم آزمایش شده باشند) از نظر E.Coli منفی باشند. وجود بیماریهای پوستی غیر عفونی وسیع و فعال روی دستها ( از هر نوع مثل انواع درماتیت ها یا پسوریازیس و ... ) نیز از موارد منع کار با مواد غذایی می باشد زیرا وجود چنین بیماری هایی باعث ممانعت از بهداشت مناسب دستها و نیز کلونیزاسیون باکتریال روی دستها شده و در نتیجه می تواند باعث افزایش خطر آلودگی مواد غذایی در حین کار شود. همچنین پوسته ریزی ناشی از بیماری های پوستی نیز می تواند باعث آلودگی مواد غذایی گردد. بنابراین مشاهده می شود که موارد منع تماس با مواد غذایی فقط وابسته به نتایج اسمیر مدفوع نیست بلکه نتایج شرح حال و معاینه فیزیکی نیز در تصمیم گیری برای ادامه کار شاغل مواد غذایی تاثیر گذار است و به همین دلیل است که در بررسی پزشکی شاغلین مواد غذایی نباید فقط به نتیجه اسمیر مدفوع اکتفا نمود و شرح حال و معاینه پزشکی به صورت هدفمند و اختصاصی نیز اهمیت بسیار داشته و پزشک معاینه گر لازم است به این موارد نیز توجه کافی نماید تا هدف انجام این معاینات بدرستی تامین گردد.
در هرحال معاینات پزشکی شاغلین مواد غذایی به عنوان یک بخش کوچک از تامین ایمنی و بهداشت مواد غذایی دارای اهمیت بوده و در صورتی می تواند مفید واقع شود که به صورت صحیح و اختصاصی و البته کامل انجام شود. آموزش پزشکان معاینه گر در مورد نحوه شرح حال و معاینه فیزیکی اختصاصی و آشنایی آنها با موارد منع شاغل از نظر پزشکی جهت تماس با مواد غذایی و نحوه تصمیم گیری و ارزیابی های تکمیلی در شاغلین منع شده ( مبتلا به بیماری های محدود کننده ) بسیار حائز اهمیت می باشد.
مقاله از جناب دکتر کیوان کرمی فر
